時間／
5:45pm〜 受付　小布施堂本店
6:20pm〜 ライブ＆トークショー
8:00pm〜 パーティー
場所／ 小布施堂本店
会費／ 大人:5000円　学生(社会人入学以外):無料

注意事項
・小布施ッションは団体での申し込みは受け付けておりません。
・人数に限りがありますので、お申し込みいただいても受付できないことがございます。予めご了承下さい。





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ご希望の日付*
　 　
参加理由*
　 　
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性　別 女性　　 男性
　 　
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勤務先及び
学校名*		 学生　　 社会人
　 　
準備＆
後片付け
（学生のみ）
学生の方は 会場準備の手伝いと後片付けをお願いします。
　 　
国　籍
　 　
郵便番号 -
　 　
都道府県*
　 　
市区町村*
　 　
番地
アパートなど
　 　
TEL/携帯
　 　
FAX
　 　
メール(PC)*
　 　
　 　
● 何回目のご参加ですか？またどの回に参加されましたか？
　
回数 回目
どの回？
（複数参加されている場合はカンマで区切ってご記入下さい。例：2005年10月10日、または○○先生の回）
　 　
● 初めてご参加の方、小布施ッションを知ったきっかけはなんですか？
　
　 　
● 今後希望する先生はいますか？
　
先生の氏名
　 　
● 興味あるジャンルを教えて下さい。（複数可）
　 建築　 経営・経済　 政治
　 地域・ボランティア　 学校教育
　 医療・福祉　 地球環境　 写真・デザイン
　 防災・危機管理　 映画　 その他
　 　
● 前項で、その他と回答したかた、そのジャンルは？
　
　 　
● 今後、小布施ッションのご案内メールをお送りしてもいいですか？
　 はい　　 いいえ
　 　
　 　
　
ご協力ありがとうございました。